ひとみGO走行会


ひとみGO走行会 エントリーフォーム

マークは必須項目です。
開催日
開催場所
入金予定日(当日は不可)
メールアドレス
名阪Cコース 申込みに関しての注意事項 名阪Cコースにお申込みの方は、参加費10000円(お弁当付)

12月23日ドリコン実施開催日、希望の審査クラスを選択してください。
【審査クラス選択時、ご参考まで・・・】 
・ビギナークラス 2速サイド~3速サイド練習中まで
・ミドルクラス 3速サイド確実に出来て~3速蹴りetc進入を練習中まで
・エキスパートクラス 確実に3速蹴りetc~最終から繋いで進入

このメールフォームでお申込頂きました時点で受付となります。お申込み後、自動返信メールが届きます。迷惑メール設定をされている方は事前にドメイン指定受信設定をしてからエントリーしてください。
自動返信メールがお手元に届いていない場合でも、エントリーは確定しております。迷惑メール設定等をされている方は、事前にhitomi-go.jpをドメイン指定受信設定をお願い致します。(自動返信メールが届かない原因は①メールアドレスの入力間違い②メール受信設定が拒否になっている、などが考えられます。hitomi-go.jpのドメイン指定受信設定をお願い致します。その後、再度お試しください。それでも返信メールが届かない場合は、直接お電話をお願いします。)
参加費のお振込みをしていただき、入金が確認できた時点で参加受理となります。
ご入金後のキャンセルはいかなる場合でも返金できかねます。連絡なしの不参加は、入金のあるなしに限らず参加費実費を申し受けます。
開催日を選択できない場合、希望の走行方向が選択出来ない場合は、参加人数に達したか、それに近い状況と考えられますので、こちらからはお申込みできかねます。お電話にてお問い合わせください。 一柳 妃登美 ☎090-7096-2270
※同意頂けない方は参加の受付はできかねます。こちらの申込規定に同意しますか? 同意する(同意されない場合はエントリーできません)
鈴鹿ツイン 申込みに関しての注意事項 鈴鹿ツインDコース
参加費13000円(お弁当付、入場料・保険代込)

このメールフォームでお申込頂きました時点で受付となります。お申込み後、自動返信メールが届きます。迷惑メール設定をされている方は事前にドメイン指定受信設定をしてからエントリーしてください。
自動返信メールがお手元に届いていない場合でも、エントリーは確定しております。迷惑メール設定等をされている方は、事前にhitomi-go.jpをドメイン指定受信設定をお願い致します。(自動返信メールが届かない原因は①メールアドレスの入力間違い②メール受信設定が拒否になっている、などが考えられます。hitomi-go.jpのドメイン指定受信設定をお願い致します。その後、再度お試しください。それでも返信メールが届かない場合は、直接お電話をお願いします。)
参加費のお振込みをしていただき、入金が確認できた時点で参加受理となります。
ご入金後のキャンセルはいかなる場合でも返金できかねます。連絡なしの不参加は、入金のあるなしに限らず参加費実費を申し受けます。
開催日を選択できない場合、希望の走行方向が選択出来ない場合は、参加人数に達したか、それに近い状況と考えられますので、こちらからはお申込みできかねます。お電話にてお問い合わせください。 一柳 妃登美 ☎090-7096-2270
※同意頂けない方は参加の受付はできかねます。こちらの申込規定に同意しますか? 同意する(同意されない場合はエントリーできません)
ひとみGO走行会 誓約書 当日誓約頂きます。印鑑をお持ちください。 ひとみGO走行会 参加誓約書 ドライバー用
2018年 月 日( )名阪Cコース・鈴鹿ツインDコース
私(参加ドライバー名 記入)          は、本走行会に参加するにあたり、以下のことを誓約し、承諾いたします。
私は、一柳 妃登美(以下「主催者」と言います。)の主催するひとみGO走行会(以下「本走行会」と言います。)参加にあたり、モータースポーツは危険を伴うことを十分理解した上で、本走行会に関連して起こった死亡・負傷・後遺症、その他の事故で私自身が被った一切の損害については私自身が負担し、いかなる場合でも主催者に対して損害賠償等一切の責任の追及をしないことを誓約します。
この誓約は事故が主催者・雇員・サーキットまたは、その他の参加者の手違い等に起因した場合でも同様です。
クラッシュ等で私の車両が破損した場合、如何なる場合であれ私は上記クラッシュ等の相手方に損害賠償を要求することなく各自にて修理するものとします。
私の過失により施設・機材・車両に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。
本走行会開催中の権限は主催者にあり、この指示に従って行動することを誓約いたします。
サーキットは100%安全ではありません。より安全に走行会を運営するために、走行会の規則を厳守してください。進入規制エリアや、規制エリアへの 立ち入り許可の提示など、会場内に掲げている表示に従った行動をお願いします。
本走行会開催中のドライバー・チーム関係者・車両等の画像(動画・静止画)を、弊社が運用するWebサイト・モバイルサイト、媒体資料、雑誌・新聞等の各メディア媒体、プロモーション用画像・映像として使用・掲載することに同意いたします。
なお、ご記入頂いた個人情報は、走行会の申込及び誓約書の成立に必要であり、申込者への連絡や通知を弊社より行うために使用いたします。個人情報の第三者への開示は原則行いません。
ドライバー署名          ㊞平成  年  月  日
※上記の署名は必ず参加ドライバー本人の直筆でお願いします。
住所            電話番号     携帯電話番号
親権者署名          ㊞
※上記参加者が未成年の場合、その親権者の署名捺印が必要となります。
■書類送付先 〒527-0073 滋賀県東近江市蛇溝町1118-1
ひとみGO走行会事務局 TEL090-7096-2270
■お振込先
ジャパンネット銀行
本店営業部
普通口座番号:7287454
口座名義:イチヤナギ ヒトミ
誓約する(誓約されない場合はエントリーできません)
名前(漢字)
ふりがな
住所 郵便番号 住所検索
都道府県
市区町村(番地・マンション名含む)
電話番号
年齢
血液型 AB RH+ RH-
緊急連絡先電話番号 /続柄
車種と型式(例 180sx RPS13)
車の色は何色ですか?
希望クラス
進入スタイルについて選択してください
12/23(日) 名阪 ドリコン 希望する審査クラスを選択してください。
鈴鹿ツインにエントリーされる方は、走行方向を選択してください。
その他 備考欄 連絡したいことなどがあればご記入ください。  

ギャル走にエントリーされる方は以下の質問にもお答えください。
送信ボタンを押して確認画面へ